Christoph Klotter
[Forum Gemeindepsychologie, Jg. 15 (2010), Ausgabe 3]

Die Münchner Erklärung reiht sich ein in eine Vielzahl von Erklärungen zur Gesundheitsförderung, von denen zuerst die Chartas zur Gesundheitsförderung der WHO genannt werden müssen. Alle, einschließlich der Münchner Erklärung, sind geschrieben worden mit der Absicht, health promotion zu promoten. Sie fußen auf der impliziten Annahme, dass die Macht des Wortes ausreiche, um Realität zu ändern. Wenn nur oft genug wiederholt wird, dass Gesundheitsförderung wichtig ist, dann wird auch mehr an Gesundheitsförderung umgesetzt werden. Mit der mehr oder weniger bewussten Erinnerung an geschichtliche Personen wie Luther oder an geschichtliche Ereignisse wie die Französische Revolution wird an die Überzeugungskraft und/oder Magie der Worte geglaubt. Es bedarf nur eines Anschlages von Thesen, es bedarf nur der Zirkulation revolutionärer Schriften, und schon ändert sich der Lauf der Geschichte. Die Wirkmächtigkeit der Worte scheint sich noch zu erhöhen, wenn die Worte der richtigen Sache zuzuordnen sind, einem moralischen Anliegen, was bezüglich der Gesundheitsförderung unschwer auszumachen ist: Wer soziale Ungleichheit verringert, reduziert gesundheitliche Ungleichheit. Die Worte, die diesen Zusammenhang beschreiben, scheinen förmlich danach zu schreien, in die Tat umgesetzt zu werden. Aber möglicherweise verhallt das Schreien ungehört oder auch nur wenig vernommen. Vielleicht, das ist die Hoffnung, lag es nur am falschen Zeitpunkt, vielleicht wurde der kairos verfehlt, und schon muss die nächste Erklärung geschrieben werden, hoffend, dass sie zum rechten Zeitpunkt finden werde. Aber wer weiß schon, wann dieser stattfindet?

Häresien, die zum Beispiel später zur Staatskirche erhoben, revolutionäre Botschaften, die im Untergrund produziert wurden, Vorschläge zur alternativen Lebensführung - sie alle wurden mit demselben Impetus formuliert: die Wirklichkeit zu verändern.

Die 68er Bewegung hat dieses Prinzip der Theatralisierung der Worte noch einmal ausgiebig vorgelebt. So erfreulich wirklichkeitsverändernd die 68er Bewegung im Bereich des Lebensstils und der Kultur auch gewesen ist, weil sie offenbar einen bestimmten kairos getroffen hat (den Überdruss an einer unerträglichen und erstarrten bürgerlichen Gesellschaft, so würde es Foucault ungefähr beschrieben haben), so resistent erwies sich zugleich die Gesellschaft gegen die zentralen Botschaften der 68er Bewegung (Klotter & Beckenbach, 2011). Wir leben heute weder im Sozialismus, in der Räterepublik noch in der Anarchie. Marx und Bakunin als ehemalige Lichtgestalten sind heute der Dunkelheit und dem Vergessen nahezu vollkommen anheimgefallen (Klotter & Beckenbach, 2011). Der Kapitalismus ist, wie es seiner Natur entspricht, krisengeschüttelt, aber er lebt.

Die Gesundheitsförderungs-Chartas und die Münchner Erklärung setzen die Tradition der 68er Generation im Prinzip fort. Sie sprechen zwar nicht explizit die Sprache der Revolution, aber sie sind implizit sozialrevolutionär gestimmt, schließlich verlangen sie im Grunde nicht mehr als soziale Gleichheit. Diese Forderung ist implizit zu übersetzen mit einer klassenlosen Gesellschaft (alternative Interpretationen fallen mir nicht ein). Nun ist aber diese klassenlose Gesellschaft bislang eher Wunsch als Realität, die geschichtlichen Versuche, diese zu erreichen, sind katastrophal gescheitert und vermutlich funktioniert jede Gesellschaft nur über soziale Ungleichheit. Die entscheidende Frage ist eher die der Forcierung der sozialen Verträglichkeit sozialer Ungleichheit.

Wenn sich Gesundheitsförderung mehr oder weniger subtil in die Tradition der 68er Bewegung stellt, wenn sie sich teilweise als radikal antikapitalistisch präsentiert (Klotter, 2009), dann muss sie auch damit klarkommen, mit der Bürde der 68er Bewegung zu leben, mit dem globalen Überdruss an herrlichen Utopien, die im 20. Jahrhundert allesamt so entsetzlich gescheitert sind. Müde der Utopien, müde der Gesundheitsförderungs-Chartas, "lasst sie reden und reden, wir verschließen uns die Ohren", so ließe sich des Volkes Stimme verstehen.

Politischer Voluntarismus

"Es ist notwendig, in der nächsten Legislaturperiode ...", "sollen die Beschlüsse ...", "Außerdem muss man ...", "Im Zentrum des Gesetzes muss stehen ...", "Ein Gesundheitsförderungsgesetz soll ..." usw. Die Münchner Erklärung ist durchzogen von "muss" und "soll". Aber diejenigen, die das "muss" und "soll" verkünden, die Verfasserinnen und Verfasser dieser Erklärung, haben diese die Macht, die politische Gestaltungsmöglichkeit, aus "muss" und "soll" Taten entstehen zu lassen? Besitzen sie die Mehrheit im Parlament? Möchten sie außerparlamentarisch wie eine Bewegung gegen die Notstandsgesetze oder gegen Atomkraft ihre Ziele durchsetzen? Sind sie eine Lobby oder sind sie in der Lage, eine Lobby in Berlin und Brüssel zu finanzieren? Nichts dergleichen scheint existent zu sein. Genau der selbe Vorwurf, den Jürgen Habermas der 68er Bewegung gemacht hat, nämlich den des Voluntarismus, dieser Vorwurf trifft auch auf die Verfasser der Münchner Erklärung. Sie glauben, dass das, was sie sich wünschen, auch Wirklichkeit werden wird: "Wenn ich fliegen möchte, dann geht das auch." Besser noch: "Wenn ich will, dass andere fliegen, dann fliegen die auch." Im Fall der Münchner Erklärung wünschen sich deren Verfasser das Fliegen anderer. Aber wer sind diese anderen? Soll zum Fliegen etwa veranlasst werden die "Politik", die "Regierung", die "Gesellschaft"? - wobei niemand in der Erklärung wirklich namentlich benannt wird, also ein Appell an eine im Grunde nicht näher benannte Zielgruppe, die dennoch unzweifelhaft feststeht, eine Instanz, die in der Lage ist, ein Gesundheitsförderungsgesetz einzubringen und erfolgreich zu verabschieden.

Wer das wünscht, die Verfasser der Münchner Erklärung, das sind womöglich keine Repräsentanten einer Massenbewegung, keine Stimme des Volkes, sondern eine selbst ernannte Elite oder Avantgarde, die beschwingt darüber schreibt, den Menschen mehr "individuelle Autonomie" (S. 1), mehr "eigene Entscheidungen" (S. 1), mehr "Selbstbestimmung" (2x) (S. 2), mehr "Eigensinn" (S. 2), mehr "Empowerment" (S. 4), "Partizipation" (S. 4), "selbst bestimmte Lebensweise" (S. 8) und "Beteiligungsrechte" (S. 8) ermöglichen zu wollen. Kein Mensch kann verstehen, warum die Massen angesichts dieser Versprechen nicht jubilieren, juchzend die Seite wechseln und bedingungslose Fans der Verfasser der Münchner Erklärung werden.

Eine Interpretation dieses nicht nachvollziehbaren Sachverhalts könnte darin bestehen, dass die Massen an einem Mehr an Selbstbestimmung gar nicht interessiert sind - das wäre die konservative Interpretation im Sinne von: Im Grunde wollen die meisten Menschen in einer Monarchie leben.

Eine andere Interpretation könnte darauf basieren, den Massen zu unterstellen, dass sie des Lesens und mitunter auch Schreibens fähig sind. Im Falle der zugestandenen Lesefähigkeit bestände eine gewisse Wahrscheinlichkeit, dass einige unverzagte Leser die gesamte Seite eins der Münchner Erklärung Zeile für Zeile rezipiert hätten. Zu Beginn des zweiten Abschnitts der Seite eins wären sie auf folgenden Satz gestoßen: "Gesundheit entsteht dadurch, dass man Sorge und Verantwortung für das Wohlergehen von sich und anderen übernimmt." Die vielfach beschworene Selbstbestimmung der Menschen erhält mit diesem eigentlich unverdächtig klingenden Satz einen kleinen Dämpfer, für den Fall, dass der Satz aufmerksam gelesen wird. Schließlich wird der unendlich großartigen Selbstbestimmung eine gewisse Präzisierung zuteil: sich selbst bestimmt um das eigene und das Wohlergehen anderer zu kümmern, die eigene Gesundheit der Fremdbestimmung durch Ärzte zu entreißen und damit auch dem "lukrativen Geschäft der Krankheitsindustrie" (Münchner Erklärung, S. 8) ein Ende zu setzen, es zumindest zu begrenzen. Zu der Erleichterung, den Feind am Ende der Erklärung nach etlichen Seiten suspense genannt zu bekommen, könnte sich bei empfindsamen Gemütern eine gewisse Beunruhigung hinzu gesellen: Erschöpft sich Selbstbestimmung, Eigensinn, Partizipation, Empowerment in der Sorge um die eigene Gesundheit und der Gesundheit der anderen? Was, wenn das empfindsame Gemüt im Überschwang der Gefühle Fahrrad ohne Helm fährt, sich im "stahlharten Gehäuse" der Moderne (Weber, 1993) mit Hilfe von Haschischkonsum das Überleben sichert, den Weltschmerz umfassend und dauerhaft mit Schokolade bekämpft? Der empfindsame Leser der Münchner Erklärung könnte für diese Verhaltensmuster keinen Rückhalt in dieser Schrift finden, noch schlimmer, das kleine Opus der Gesundheitsförderung hätte ihm kategorial die Existenz entzogen. Schließlich schließt die Erklärung zum Beispiel selbst bestimmten Drogenkonsum oder fahrlässiges Fahrradfahren aus. Logisch weitergedacht, gibt es diesen Leser gar nicht - womöglich ein Grund dafür, dass niemand die Münchner Erklärung liest, außer vielleicht diejenige, die sie verfasst haben. Vielleicht, das wäre die schreckliche Ahnung, wollen die Verfasser der Münchner Erklärung gar nicht gelesen werden, vielleicht reicht es ihnen aus, dass die Worte geschrieben sind, Wörter, die wie eine sichere Festung Identität sichern und zementieren - Rufer in der Wüste, die sich möglichst weit von jeglicher menschlichen Siedlung entfernt haben, Anachoreten, die gar nicht mehr vorhaben zurückzukehren, denn: reality bites. Das, was an der Realität stört, ist der Umstand, dass sich Menschen anders verhalten als es die großen Autoren, Philosophen und Erzieher wünschen, denen traditionell eine vollkommene Welt vorschwebt, in der es nur eine Art des richtigen Lebens gibt und alle anderen Arten damit ausgeschlossen werden, so wie die ungesunden Lebensweisen empfindsamer Gemüter, wie sie eben kurz imaginiert worden sind. Der frühe Foucault greift die abendländische Philosophie als Bollwerk dieser Haltung an, einer pädagogischen Haltung, die alle Menschen gleich machen, die Differenz sowie Spezifität leugnen will und damit unterwirft:

"Aber Unterwerfung unter was? Unter den gesunden Menschenverstand, der nicht verrückt werden will und sich von der anarchischen Differenz abwendet, weil er Gleiches überall und bei allem auf dieselbe Weise zu erkennen vermag. Der gesunde Menschenverstand schneidet das Allgemeine im Objekt zum selben Zeitpunkt ab, da er über einen Pakt des guten Willens die Universalität des erkennenden Subjekts herstellt (Foucault, 1970, 2002, S. 109)."

Der frühe Foucault wirft der abendländischen Philosophie vor, dass sie eine Vernunft, eine Ineinssetzung vom Richtigen, Guten und Vernünftigen betreibt und alles, was dem widerspräche, eliminiert. Das Spezifische, die Abweichung, das Nichtnormative wird beseitigt. Eine universelle und allgemeine Vernunft wird dann mit einem guten Willen verknüpft, so etwa bei dem Platonischen Sokrates, der für das Richtige und Schöne gnadenlos kämpft.

Natürlich hat Foucault keine Gesundheitsförderer vor Augen, als er dies schreibt. Aber es passt sehr gut zu diesen, weil sie exakt diesem Modell folgen, weil sie davon ausgehen: Gesundheit ist für alle so wichtig wie für die Gesundheitsförderer selbst. Jeder Mensch muss sich selbst bestimmt um seine Gesundheit kümmern, einen normalen BMI haben, einen normalen Blutdruck, muss sich eine halbe Stunde am Tag bewegen usw. Gesundheitsförderer sind überzeugt davon, das Richtige zu denken, sind nahezu verliebt in ihren guten Willen und fühlen sich deshalb als gute Menschen. Gesundheitsförderung verhilft den Gesundheitsförderern zu einem Höchstmaß an Selbstgerechtigkeit. Daher ignorieren sie Differenzen, die darin bestehen, dass einigen Menschen die Abweichung von der Norm, beispielsweise Adipositas, nicht schadet (Klotter, 2007). Sie ignorieren, dass sie die Bevölkerung mit ihren einschränkenden Definitionen von Selbstbestimmung, von Normen unterwerfen und viele Millionen von Menschen unglücklich und depressiv machen, da sie die Normen nicht erfüllen und vergeblich versuchen, die Norm einzuhalten. Das Gleichmachende und die Missachtung der Differenz ist selbst eine Form von Machtausübung.

Die Sozialdemokratisierung von Gesundheit

Eine zentrale Stütze der Machtausübung in der Moderne ist nach Foucault das Thema Gesundheit, das im Verlauf des 18. Jahrhunderts allmählich an Bedeutung gewinnt und seit 200 Jahren einen beeindruckenden Siegeszug angetreten hat:

"Es ist das Erscheinen der Gesundheit und des physischen Wohlergehens der Bevölkerung im Allgemeinen als eines der wesentlichen Ziele der politischen Macht... Die diversen Machtapparate müssen sich der 'Körper' annehmen, und zwar nicht einfach nur, um von ihnen den Einsatz des eigenen Blutes zu fordern oder um sie vor den Feinden zu schützen, nicht einfach nur, um die Bestrafungen sicher zu stellen oder die Abgaben zu erpressen, sondern um ihnen zu helfen und sie wenn nötig zu zwingen, ihre Gesundheit zu gewährleisten. Der Imperativ der Gesundheit: Pflicht eines jeden und allgemeines Ziel (Foucault, 1976, 2003, S. 23)."

Es geht hierbei nicht nur um das Ziel, nützliche Arbeiter und Soldaten herzustellen, vielmehr ist Gesundheit das Bindeglied der gesamten Gesellschaft. Mit der eigenen guten Gesundheit wird Zustimmung zu dieser Gesellschaft signalisiert, während der kranke Körper einer Revolte gleich kommt. Besonders beeindruckend ist die positive Bestimmung von Gesundheit. Die Gesellschaft möchte Wohlergehen für alle. Dieser Wunsch ist aber gekoppelt an moderne Machtausübung. Beides lässt sich nicht auseinander dividieren. Gesundheitsförderung verkörpert diese Verknüpfung in vollkommenem Maße. Es wird in dem Zitat zudem ersichtlich, dass Gesundheitsförderung nicht eine Bewegung ist, die seit 20 bis 30 Jahren existiert. Gesundheitsförderung ist ein zentrales Element der Moderne, das dennoch Modifikationen unterworfen ist.

So geht es beim Thema Gesundheit bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts im Wesentlichen um den Erhalt der Gesundheit aus utilitaristischen Gründen und zum Zwecke der Ordnung des Gesellschaftskörpers, um dann ein sozialdemokratisches Gesicht zu erhalten. Mit dem in England 1942 unterzeichneten Beveridgeplan, der soziale Sicherheit nicht nur für Arbeitende, sondern für die gesamte Bevölkerung gewährleistete, wird das Recht auf Gesundheit heraus gearbeitet, das der Staat gewährleisten muss. Das kann er natürlich nur, wenn er intime Einblicke in jeden einzelnen Körper haben kann. "Mit dem Beveridgeplan verwandelt sich die Gesundheit in einen Gegenstand, um den sich die Staaten nicht um ihrer selbst, sondern um der Individuen willen zu kümmern haben. Das Recht des Menschen, seinen Körper bei guter Gesundheit zu erhalten, wird so zum Gegenstand staatlichen Handelns (Foucault, 1976, 2003, S. 57)." Das ist ohne Zweifel das vertrackte Zentrum gesundheitsförderlichen Denkens. Nur leider beziehen sich die Gesundheitsförderer nicht richtig auf ihre Herkunft. Sie tun so, als hätten sie sich selbst erschaffen. Deshalb ist in Texten zur Gesundheitsförderung vom Beveridgeplan nichts zu lesen, zumindest soweit ich diese Literatur überblicke. Mit vertracktem Zentrum ist gemeint, dass das zum einen sehr positiv zu interpretieren ist, dass sich der Staat selbstlos um die individuelle Gesundheit kümmert, dass aber damit zum anderen das Individuum von staatlichen Interventionen umzingelt ist, die es doch allesamt nur gut meinen. Das Individuum wird alles andere als in Ruhe gelassen.

Der Beveridgeplan kommt nicht aus dem Nichts. Er hat seine historischen Vorläufer. Bis Mitte des 19. Jahrhunderts wird überwiegend darauf geachtet, dass die Menschen sauber und gesund sind, um arbeiten zu können. Dann folgt eine Ergänzung. Die quasi sozialdemokratisch inspirierte staatliche Fürsorge geht ab Mitte des 19. Jahrhunderts so weit, dem Individuum ein Recht auf Krankheit zuzugestehen. Es darf seine Arbeit unterbrechen, ohne aus dem System heraus zu fallen. Die gesamte Moderne ist überwiegend ein Prozess, in dem die Gesellschaft immer menschenfreundlicher wird, immer weniger rigide. Für Freunde des Freund-Feind-Denkens ist das ein echtes Problem. Einige von ihnen träumen von den Bergwerken des 19. Jahrhundert, in denen Kinder 16 Stunden am Tag arbeiten mussten. Damals war alles so klar. Der Kapitalismus beutet aus, selbst Kinder. Der Kapitalismus der sozialen Marktwirtschaft ist dagegen so unglaublich schlecht zu fassen. Und er macht paranoid, weil angesichts des überwiegenden Fehlens offener Repression immer und überall die Fratze des Kapitalismus enthüllt werden muss, des bösen Systems, das uns in den Fängen hält. Ganz in diesem Sinne gibt die Gesundheitsförderung gerne der Industrie die Schuld an der gesamten Misere: an der Zunahme der Adipositas, an der größeren Verbreitung von Diabetes. Es sind die industriell hergestellten Softdrinks, die das Elend verursachen, der Konsum von Süßigkeiten, das Fernsehen oder das stundenlange Sitzen vor dem PC, die teuflische Lebensmittelwerbung, die uns zum schlechten Konsum verführt, die raffinierten Verkaufsstrategien im Supermarkt, das unauffällige Größerwerden der Süßigkeitenpackungen, die irreführenden Angaben auf den Lebensmittel usw. All diese mehr oder weniger empirisch fundierten Verdächte, die rufen nach dem starken Staat, nach einer ganzen Fülle neuer Gesetze und Verordnungen. Wir können bereits antizipieren, dass in 10 Jahren "Bild"-Schlagzeilen auftauchen werden wie: "Softdrink-Trinker geschnappt". Darunter oder daneben befindet sich das Bild eines verdatterten jugendlichen Touristen, der in der Hand eine Cola-Flasche hält, während sich zwei Polizisten auf ihn stürzen.

Sind denn die deutschen Familien, die in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts mit ihrem Käfer über die Alpen an die Adria gefahren sind, ausgebeutete Existenzen? Klar, rein theoretisch können sie mit Hilfe der Marxschen Analyse als ausgebeutet hingestellt werden. Aber ihr Erscheinungsbild ist anders. Dann ist es durchaus möglich, noch mit Ideologie und Entfremdung zu operieren oder den Konsum zu verteufeln, dem sich die ausgebeuteten Massen so leidenschaftlich am Samstagvormittag in der Einkaufspassage hingeben. Aber so richtig funktioniert es nicht. Klar, den Arbeitslosen geht es nicht so gut wie den Arbeitenden, aber sie überleben mühelos, haben ein Dach über dem Kopf, der Fernseher läuft, ohne dass die Arbeitslosen viel tun müssen - für die Menschheitsgeschichte eine nahezu einmalige Situation. Für diejenigen, die arbeiten, gibt es sogar ein Recht auf Kranksein und für alle ein Recht auf Gesundheit. Der Foucault der 70er Jahre würde dazu sagen: Der Kapitalismus ist schlau und flexibel, ebenso das Bürgertum, und Macht ist eben nicht nur Repression sondern auch etwas Positives. Die sozialdemokratische Modifikation der Gesundheit ist eine positiv wirkende Macht - aber sie hat ihren Preis: einen aufdringlichen Staat, der sich in alles einmischen will, zum Beispiel mit Hilfe der Gesundheitsförderung. Die sozialdemokratische Modifikation der Gesundheit bedeutet auch, dass soziale Ungleichheit hinsichtlich der Gesundheit kompensiert wird: "Gesundheit, Krankheiten und die Art der Sicherstellung der gesundheitlichen Notwendigkeiten sind die Mittel, über die eine gewisse ökonomische Umverteilung vollzogen wird (Foucault, 1976, 2003, S. 57)." Die Wohlhabenden haben noch immer die größeren Häuser (einschließlich Garten), sie lassen ihre Kinder studieren, aber die weniger gut Gestellten bekommen im Prinzip die selben gesundheitlichen Leistungen - all das lange vor der revolutionären Emphase der Gesundheitsförderer.

Kritik am Kapitalismus in der Form der sozialen Marktwirtschaft ist deshalb so schwierig, weil auch die Kritiker desselben von ihm profitieren. Niemand verhungert in unseren Breitengraden. Die in ihren Reden polternden Gewerkschaftsbosse fahren Luxusschlitten und fliegen kostenlos 1. Klasse. Radikale Ökologen, die gegen den Konsum wettern, kaufen sich sündhaft teure Fahrräder und HiFi-Anlagen für 10.000€. Linke Aktivisten haben die besten Notebooks und zahllose Bücher, die in einem sehr schönen Regal stehen. Ob wir wollen oder nicht: Der Kapitalismus ist unser Lebensstil, ist unsere Lebensweise. Wir glauben, uns herausstellen zu können, indem wir zum Beispiel die Lebensmittelindustrie anprangern. Aber wir sind mitten drin und genießen dies in einem individuell unterschiedlichen Ausmaß.
Die Sozialdemokratisierung der Gesundheit ist eine Wurzel der Gesundheitsförderung, eine andere ist die Französische Revolution:

Die Französische Revolution und Gesundheitsförderung

"Die Französische Revolution zum Beispiel hatte eine Reihe von Vorhaben zur Moral des Körpers und zur Hygiene des Körpers konzipiert, die keineswegs der Kontrolle des Arztes unterstehen sollten; man stellte sich eine Art glückliche politische Herrschaftsform vor, in der die Führung des menschlichen Körpers, die Hygiene, die Ernährung oder die Kontrolle der Sexualität einem kollektiven und spontanen Bewusstsein korrespondieren. Dieses Ideal einer nicht-medizinischen Regulierung des Körpers und des menschlichen Verhaltens findet man über das gesamte 19. Jahrhundert hinweg ... wieder (Foucault, 1976, 2003, S. 68f)."

Ist das nicht ein Ideal, mit dem die Gesundheitsförderer mehr oder weniger heimlich sympathisieren und das heute unter dem Begriff empowerment abgehandelt wird und das übrigens sehr stark an die Hippokratische Diätetik angelehnt ist (Klotter, 1990)? Eine Bevölkerung, die nicht auf das Rezept des Arztes wartet, sondern unter sich gemeinsam klärt, wie sie es mit dem Körper halten will? Leider ist dies nur ein Traum der Gesundheitsförderung. Die reale Gesundheitsförderung übertrifft den Onkel Doktor bei weitem bei dem, was Vorschriften und Rigidität betrifft. Sie ist leider zu sehr Disziplinarmacht. Möglicherweise könnte es gesellschaftliche Spielräume geben, in denen Gesundheitsförderung versucht, den genannten Traum ein wenig zu realisieren - soweit eben Träume zu realisieren sind.

Es darf allerdings nicht übersehen werden, dass diesem Traum der Französischen Revolution ein anderer Traum an die Seite gestellt ist:

"Eine Befürchtung hat die zweite Hälfte des 18. Jahrhunderts gepeinigt: und das ist der dunkle Raum, der Schirm der Düsternis, der die vollständige Sichtbarkeit der Dinge, der Leute und der Wahrheiten verhindert. Die Fragmente an Nacht aufzulösen, die sich dem Licht entgegenstellen, dafür zu sorgen, dass es in der Gesellschaft keinen düsteren Raum mehr gibt, und diese dunklen Kammern zu zerschlagen, in denen politische Willkür, Launen des Monarchen, religiöser Aberglauben, Verschwörungen der Tyrannen und der Priester, Illusionen der Unwissenheit und Epidemien gärten (Foucault, 1977, 2003, S. 259)."

Die Düsternis zu beseitigen, das ist ja der implizite Wunsch der Gesundheitsförderung: Jeder Winkel einer Schule, eines Betriebs oder einer Gemeinde soll hell erleuchtet sein, damit dort kein gesundheitsabträgliches Verhalten stattfinden kann. So zehrt Gesundheitsförderung von den Visionen der Französischen Revolution, die aber durchaus radikal widersprüchlich sind. Eine Gesundheitsbewegung von unten, aus dem Volk heraus, und die Abschaffung der Dunkelheit passen ja eigentlich nicht zusammen. Eine Gesundheitsbewegung des Volkes bedeutet ja eigentlich, dass es von keinem kontrollierenden Licht von oben ausgeleuchtet wird. Aber genau diese Unvereinbarkeit ist ein zentrales Bestimmungsmoment von Gesundheitsförderung. In der Französischen Revolution überwog aber offensichtlich der Wunsch nach Kontrolle gegenüber dem Wunsch nach einer autonomen Volksbewegung zum Beispiel hinsichtlich des Themas Gesundheit. Foucaults paradigmatisches Modell ist das von Bentham entworfene Gefängnis, in dem ein Wächter alle Gefangenen rund um die Uhr beobachten kann.

"'Man muss', sagt er (Bentham; A. d. A.), 'unaufhörlich unter den Augen eines Inspektors sein; man verliert dann nämlich die Fähigkeit, das Böse zu tun, und beinahe das Denken und das Wollen', wir befinden uns voll und ganz in den Anliegen der Revolution: Man hindert die Leute daran, Böses zu tun, man nimmt ihnen die Lust, es zu begehren; das Ganze lässt sich so zusammenfassen: Man kann nicht und man will nicht (Foucault, 1977, 2003, S. 260)."

So wie die Französische Revolution eher diesem autoritären Modell der Machtausübung gefolgt ist, so auch die Gesundheitsförderung: im Zweifelsfalle gegen Bedarfsanalyse und Partizipation. Sie folgt Bentham, indem sie voraussetzt, dass alle Menschen Gesundheit wollen. Im Sinne Foucaults: Man kann und will nicht gesundheitsabträglich leben. "Eine der von der Konstituierenden Versammlung zwischen 1790 und 1791 getroffenen Entscheidungen war beispielsweise die Schaffung von Komitees zur Gesundheitsförderung in den Departements und den größeren Städten (Foucault, 1977, 2003, S. 291)." Dies belegt den engen Zusammenhang zwischen Französischer Revolution und Gesundheitsförderung. Foucault hebt ausdrücklich darauf ab, dass diese damals gegründete Gesundheitsförderung darauf angelegt war, die "umgebenden Milieus" (ebd.) und damit Gesundheit zu verbessern. Das ist bekanntlich auch das Credo der Gesundheitsförderer von heute. Da hat sich wenig geändert. Erstaunlich ist die zutage tretende intime Nähe zwischen der Französischen Revolution und der Gesundheitsförderung unserer Tage. Indem Foucault die Gesundheitsförderung aus der Zeit der Französischen Revolution beschreibt, markiert er bereits die Positionierung der Gesundheitsförderung heute: ein großer Abstand zur Medizin und: "Zugleich konnte sie auf kein spezifisches Machtinstrument zählen (Foucault, 1977, 2003, S. 292)." Das Fehlen dieser Machtinstrumente, die deshalb durch Voluntarismus ersetzt werden, ist in der Münchner Erklärung unübersehbar.

Die Macht arbeitet auch positiv

Es ist bereits angeklungen, dass Foucault die Macht auch als eine positiv wirkende begreift. Mitte der 70er Jahre rückt diese Überlegung in das Zentrum seines Denkens. Er veranschaulicht diese über das Beispiel der Sexualität. Diese sei etwa im 19. Jahrhundert durchaus unterdrückt worden, zugleich sei eine Explosion der Diskurse über Sex in diesem Zeitraum festzustellen:

"Man kann nun behaupten, diese Diskurse seien genau zu dem Zweck erschaffen worden, zu verhindern, dass es eine Sexualität gibt. Doch diese Diskurse funktionierten so, dass sie den Eltern überhaupt erst eintrichterten, dass es in ihrer Erziehungsaufgabe ein grundsätzliche Problem gab: den Sex ihrer Kinder, und zum anderen so, dass sie den Kindern eintrichterten, dass es für sie ein gewichtiges Problem gab, das Verhältnis zu ihrem eigenen Körper und zu ihrem eigenen Geschlecht; so wurde der Körper der Kinder in eine erregende Spannung versetzt... Man sexualisierte den kindlichen Körper (Foucault, 1977, 2003, S. 199)."

In meinen Lehrveranstaltungen versuche ich diese positive Wirkung der Macht immer so zu veranschaulichen, dass ich die Studierenden darauf hinweise, dass ich ihnen verbieten könnte, zur Decke zu schauen. Was würden die Studierenden dann tun? Sie würden mit bislang gänzlich unbekanntem Interesse an die Decke starren, wenn ich mich gerade zur Tafel wende und nicht mehr sehen kann, was die Studierenden tun (oder eben treiben). Ähnliche Effekte sind auch bei der Gesundheitsförderung zu erwarten, wenn sie die Laster des Rauchens, Trinkens und übermäßigen Essens anpreist, wird Rauchen, Trinken und Chips vor dem PC essen ungleich attraktiver und begehrenswerter. Sie sind vortreffliche Möglichkeiten des Widerstands gegen diese Gesellschaft geworden. Rauchen - das ist heute etwas Ähnliches wie in der 68er Generation das Molotow-Cocktail werfen, mit dem großen Vor- und Nachteil, dass es noch nicht illegal ist; Vorteil: Niemand kommt deshalb ins Gefängnis; Nachteil: Stünde auf Rauchen Gefängnisstrafe, wäre es noch attraktiver. Man stelle sich vor: den nächtlichen Gang auf den Schwarzmarkt oder zum Dealer, das heimliche rasche Tauschgeschäft, der eilige Schritt nach Hause, wo bereits ein verschworener Kreis auf die lang ersehnte Zigarette wartet. Auf all das müssen wir noch verzichten. Auf jeden Fall ist ziemlich stark damit zu rechnen, dass die Gesundheitsförderungs-Interventionen unserer Tage einen ähnlichen Effekt haben wie die Onanie-Verbots-Kampagnen des 19. Jahrhunderts. Wir wissen ja hinlänglich gut, die ganzen empirischen Befunde belegen dies überzeugend, dass seither die Masturbation eingestellt worden ist - außer von wenigen psychiatrischen Fällen, die glücklicherweise sicherheitsverwahrt sind. Ironie beiseite: Gesundheitsförderung würde in dieser Perspektive die von ihr verurteilten Laster produzieren. Der Krieg gegen den Tabakkonsum, den Alkohol, die Adipositas produziert Tabak- und Alkoholkonsum und Adipositas.

Die Politik als Fortsetzung des Krieges

Eine weitere Idee Foucaults besteht in der Umkehrung eines berühmten Satzes des Kriegswissenschaftlers Clausewitz - einer der nach Marx international einflussreichsten deutschen Autoren -, der sinngemäß geschrieben hat: Der Krieg ist die Fortsetzung der Politik mit anderen Mitteln. Foucault würde dagegen postulieren: Die Politik ist die Fortsetzung des Krieges mit anderen Mitteln. Mitten im Frieden herrscht mehr oder weniger latent Krieg oder Bürgerkrieg. Unentwegt schlagen die Kriegsparteien aufeinander ein. "Die Umkehrung dieses Satzes würde auch noch etwas anderes bedeuten: Dass innerhalb dieses 'zivilen Friedens' die politischen Kämpfe, die Konfrontationen wegen der Macht mit der Macht um die Macht und die Veränderungen der Kräfteverhältnisse ..., dass all das in einem politischen System nur als die Fortsetzung des Krieges interpretiert werden kann (Foucault, 1977, 2003, S. 227f)." Gesundheitsförderung wäre so selbst eine Waffe im Krieg oder eine Kriegspartei, die nicht aufhören kann zu kämpfen. Gesundheitsförderung kämpft für den disziplinierten Körper gegen das Laster. Wenn sich Gesundheitsförderung gegen Adipositas richtet, dann kämpft sie auf der Seite der Gewinner in dieser Gesellschaft, die überwiegend dünn und flexibel sind, gegen die dicken Verlierer. Gesundheitsförderung wäre in dieser Perspektive gar nicht daran interessiert, die Dicken zu bekehren, sie hätte aber große Freude am Krieg gegen die Dicken. Und die Dicken? Was machen sie? Sie wehren sich nicht offensichtlich. Es gibt keine "Liga gegen den Schlankheitsterror". Nicht einmal eine Modenschau mit anorektischen Models wurde von Wohlbeleibten gestört. Damit durchkreuzen sie auf den ersten Blick ein quasi eisernes Gesetz, das Foucault aufstellt: "Ich stelle nicht eine Substanz des Widerstandes der Substanz der Macht gegenüber. Ich sage einfach nur: Sobald es ein Machtverhältnis gibt, gibt es eine Widerstandsmöglichkeit. Wir sind niemals von der Macht in die Falle getrieben worden: Man kann stets, unter bestimmten Bedingungen und nach einer genauen Strategie, ihren Zugriff verändern (Foucault, 1977, 2003, S. 352)." Adipöse demonstrieren nicht, aber vielleicht ist ihr Dicksein ihr Widerstand. Sie halten sich nicht an die Norm, dünn sein zu müssen. Das ist ihre Revolte. Sie ärgern die Dünnen, indem sie so viel essen, wie sie wollen, etwas, was sich die Dünnen reichlich oft verbieten müssen. Zumindest glauben die Dünnen, dass die Dicken maximal genießen können. Die Dicken reden den Dünnen diesen Glauben nicht aus. Dazu genießen sie den Neid der Dünnen zu intensiv. Es ist sicherlich berechtigt von einem Krieg zu sprechen, der zwischen dick und dünn tobt. Damit würde stimmen: Die Politik ist die Fortsetzung des Krieges mit anderen Mitteln.

Pastoralmacht

Das Modell der Disziplinarmacht, die im Wesentlichen am Körper ansetzt, ergänzt Foucault um die so genannte Pastoralmacht, die sich der Seelen annimmt. "Die Verantwortung des Priester-Hirten für das Seelenheil seiner Schäfchen macht es erforderlich, dass er genau weiß, was im Innersten jedes einzelnen Gläubigers vorgeht (Foucault, 1978, 2003, S. 665)." Wer weiß, was im anderen vor sich geht, hat eine gewisse Macht über ihn. Geheimdienste aller Art versuchen über die relevante Klientel Wissen zu erhalten, um sie so steuern zu können. Eine Person aus der Klientel trinkt gerne. Dieses Wissen lässt sich ausbeuten. Eine andere ist schwul oder lesbisch. Auch dieses Wissen kann hilfreich sein. Ein anderes Beispiel: Ein Personalchef eines Unternehmens weiß, wen er in heikler Mission eine schwierige Verhandlung übernehmen lässt. Er weiß, dass die ausgesuchte Person sich behaupten kann, ohne unhöflich zu werden und ohne auf die andere Seite überzulaufen. Im Rahmen von Gesundheitsförderung - wir nehmen das Setting Gemeinde - bauen die Gesundheitsförderer ein Netz von aktiven Bürgerinnen und Bürgern auf, bei denen sie davon ausgehen, dass sie sich für die Gesundheitsförderung einsetzen, dass sie selbst weiter am Netz Gesundheitsförderung stricken können, also weitere Personen einbeziehen können. Die Gesundheitsförderer müssen über die Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Netzes wissen, dass sie nicht drogenabhängig sind, dass sie nicht korrupt sind, aber vor allem, dass sie innerlich auch nicht danach trachten. Die Gesundheitsförderer müssen sich also ein intimes Bild von ihren Netzteilnehmern machen, das sich nicht nur auf die Verhaltensebene beschränkt, sondern auch auf die Wünsche und die Absichten. Um zu diesem intimen Bild zu gelangen, müssen sie das Gespräch mit den Teilnehmern des Netzes aufnehmen. Dieses Gespräch wiederum verändert die Netzteilnehmer selbst. Sie erkunden ihr Inneres. Foucault geht davon aus, dass diese Form von Machtausübung, also die Pastoralmacht, ganz intensiv in unserer Kultur eingesetzt worden ist.

"Man sagt oft, der Staat und die moderne Gesellschaft ignorierten das Individuum. Wenn man es etwas näher betrachtet, dann ist man im Gegenteil über die Aufmerksamkeit erschrocken die der Staat den Individuen schenkt; man ist erschüttert von all den Techniken, die vorbereitet und entwickelt wurden, damit das Individuum nicht auf irgendeine Weise der Macht entkommt, weder der Überwachung noch der Kontrolle, noch dem Weisen, noch der Berichtigung und Korrektur. All die großen Disziplinarmaschinen: Kasernen, Schulen, Werkstätten und Gefängnisse sind Maschinen, die es gestatten, das Individuum einzukreisen, zu wissen, was es ist, was es tut, was man aus ihm machen kann, wo man es platzieren muss, wie es unter den anderen zu platzieren ist (Foucault, 1978, 2003, S. 694)."

Gesundheitsförderung ist gewiss keine große Maschine, aber doch auch ein Maschinchen, das Wissen über die Bevölkerung sammelt, und versucht, Menschen zu beeinflussen, nicht nur dahin gehend, dass sie sich gesundheitsgerecht verhalten, sondern, dass sie sich auch gesundheitsgerecht verhalten wollen. Letztlich ist eine Persönlichkeitsänderung Ziel der Gesundheitsförderung.

Dieses "pastorale" Wissen über die Bevölkerung hat prinzipiell einen ambivalenten Status. Hierzu ein Beispiel: Werden Kinder von ihren Eltern misshandelt oder gar so misshandelt, dass sie sterben, dann gibt es sofort einen Aufschrei in der Bevölkerung, warum niemandem (also keiner staatlichen Einrichtung) vor der Misshandlung aufgefallen wäre, dass in dieser Familie die Gefahr besteht, dass dort Gewalt ausgeübt werden könnte. An die staatlichen Einrichtungen ist die Erwartung gerichtet, dass sie wissen, wie sich Menschen in Zukunft verhalten werden. Es ist für unsere Gesellschaft eine Selbstverständlichkeit geworden, dass wir ein derartiges Wissen voraussetzen. Natürlich wäre auf der einen Seite dieses Wissen im Fall von potenziellen Misshandlungen hilfreich, auf der anderen Seite ist es, wie dies Foucault ausdrückt, durchaus erschreckend, dass so viel Wissen über intime Dinge gesammelt werden kann und dass wir dies akzeptieren - wohl auch deshalb, weil die Pastoralmacht, und damit auch die Gesundheitsförderung, wohltätig sein will. "... die Hauptfunktion der pastoralen Macht ist nicht, den Feinden Schlechtes zu tun, sondern denen, über die man wacht, Gutes zu tun, Gutes zu tun im konkretesten Sinn dieses Wortes: Nahrung und Subsistenz zu geben, einen Weideplatz bereitzustellen, zu den Quellen zu führen, zu trinken zu geben und üppige Wiesen zu finden (Foucault, 1978, 2003, S. 707)." Genau diesen Anspruch hegt Gesundheitsförderung auch. Auch sie will wohltätig sein, nämlich in Hinsicht auf das wertvolle Gut Gesundheit. Der pastorale Anstrich der Gesundheitsförderung ist so beeindruckend, dass alle anderen Aspekte von Machtausübung durch Gesundheitsförderung überdeckt werden. Die Pastoralmacht ist das Schutzschild der Gesundheitsförderung.

Mit dem Modell der Pastoralmacht wird verständlich, warum Gesundheitsförderung nicht fragt, ob Menschen Gesundheit haben wollen, da in der Gesundheitsförderung Gesundheit denselben Stellenwert hat, wie in der Pastoralmacht das Heil:

"Die Existenz eines Hirten bedeutet, dass er verpflichtet ist, sich um das Heil jedes Individuums zu kümmern. Mit anderen Worten, das Heil ist im christlichen Abendland zugleich eine individuelle Angelegenheit - jeder strebt nach seinem Heil -, aber dabei gibt es keine Wahl. Die christliche Gesellschaft, die christlichen Gesellschaften haben es den Individuen nicht freigestellt zu sagen: 'Nun, aber ich will mein Heil gar nicht anstreben.' Es wurde von jedem verlangt, dass er nach seinem Heil trachtet. 'Du wirst gerettet werden, oder vielmehr, du musst alles Nötige tun, um gerettet zu werden, und wir bestrafen dich schon in dieser Welt, wenn du nicht das Nötige für deine Rettung tust.' Die Macht des Hirten besteht gerade darin, dass er die Autorität hat, die Leute dazu zu verpflichten, alles Nötige für ihr Heil zu tun. Das Heil ist obligatorisch (Foucault, 1978, 2003, S. 708)."

Gesundheit ist für Gesundheitsförderer auch obligatorisch. Nur fehlt ihnen die Macht des Hirten. Klar ist, dass Gesundheit das moderne Heil ist, und dass Gesundheitsförderung sich nahezu perfekt in das Modell der Pastoralmacht einfügt, und dass die Klientel der Gesundheitsförderung, also alle Menschen minus die Gruppe der Gesundheitsförderer, sich gegenüber den Gesundheitsförderern so verhält wie gegenüber dem Hirten. Sie versucht ihm auszuweichen, meidet seinen strengen, alles durchschauenden Blick. Wenn sie auf ihn trifft - auch das ist fast immer unangenehm -, versucht sie mit einem Geständnis fast aller Sünden seine unerbittliche Härte zu mildern. In diesem Augenblick ist es dem Schaf völlig unverständlich, dass es das Rauchen wieder angefangen hat, wo es doch ein viertel Jahr so gut darauf verzichten konnte. Es ist ihm peinlich, dass es ab und zu nicht aufhören kann, Bier in sich hinein zu schütten. Das erzählt es dem Hirten auch nicht. Aus dem Zuschütten wird dann ein gelegentlich ein Gläschen Bier trinken - bei Geburtstagen und so. Dass das Schaf ungeschützten Geschlechtsverkehr mit einem anderen Schaf hatte, das traut sich das Schaf noch nicht zu erzählen, es ist aber sicher, es demnächst gestehen zu können. Die Existenz des Hirten und die drohende Gefahr, ihm zu begegnen, zwingen das Schaf, über sich nachzudenken, über seine Laster, über die Fähigkeit oder Unfähigkeit, diesen zu widerstehen, überhaupt über die eigene Seele. Der Hirte zwingt das Schaf zur Reflexion. Dass das Schaf zum Subjekt wird, verdankt es überwiegend der Funktion des Hirten.

Ausblick

Es wurde schon erwähnt: Gesundheitsförderung unter machttheoretischen Aspekten zu durchleuchten, bedeutet nicht, sie wie eine heiße Kartoffel fallen zu lassen. Schließlich gibt es nichts, was nicht in Beziehung zur Macht stehen würde. Die Machtanalyse erlaubt aber, mehr zu wissen, was Gesundheitsförderung ist, einschließlich unerfreulicher Nebeneffekte wie Stigmatisierung. Sie ermöglicht es auch, Gesundheitsförderung anders zu positionieren: weg von der Disziplinarmacht hin zu einem Begleitungsmodell, weg vom Austreiben der Dunkelheit hin zur Akzeptanz der Dunkelheit, weg von der totalen Kontrolle hin zur Respektierung der Privatsphäre, weg vom Verkünden des selbstverständlichen Gesundheitsheils hin zur öffentlichen Diskussion, wer wie viel Gesundheit will, weg vom Diktat der Gesundheit hin zur Wertediskussion, weg von der Aufteilung in gute Gesundheitsförderer und böse Bevölkerung. Foucault lässt sich also nutzen, um Gesundheitsförderung zu ändern.

In dem Sammelband "Health & Modernity - The Role of Theory in Health Promotion" (McQueen & Kickbusch, 2007), herausgegeben von den Begründern der Ottawa-Charta der Gesundheitsförderung (1986) wird in diesem Sinne weiter gedacht.
Vor allem Potvin (2007) streicht in diesem Band heraus, dass Gesundheitsförderung nicht mehr analog einer naturwissenschaftlichen Intervention mit einfachem Ursache-Wirkungs-Gefüge zu denken ist. Vielmehr sei Gesundheitsförderung ein unabsehbarer Prozess der Partizipation. Genau dieser Gedanke der Partizipation löst naturwissenschaftliche Wenn-Dann-Beziehungen auf. Mit Gadamer (1990) lässt sich deshalb Gesundheitsförderung in die Tradition des sensus communis stellen.

Literatur

Foucault, M. (1970; 2002). Dits et Ecrits. Erster Band. Frankfurt: Suhrkamp.

Foucault, M. (1976; 2003). Dits et Ecrits. Zweiter Band. Frankfurt: Suhrkamp.

Foucault, M. (1977; 2003). Dits et Ecrits. Dritter Band. Frankfurt: Suhrkamp.

Foucault, M. (1978; 2003). Dits et Ecrits. Vierter Band. Frankfurt: Suhrkamp.

Gadamer, H. G. (1990). Wahrheit und Methode. Tübingen: Mohr.

GGFP (2009). Münchener Erklärung zur Gesundheitsförderung.

Klotter, Ch. (1990). Adipositas als wissenschaftliches und politisches Problem. Heidelberg: Asanger.

Klotter, Ch. (2007). Einführung Ernährungspsychologie. München: UTB.

Klotter, Ch. (2009). Warum wir es schaffen, nicht gesund zu bleiben. München: Ernst Reinhard Verlag.

Klotter, Ch. & Beckenbach, N. (2011; in Vorbereitung). Jugend nach der Romantik. Wiesbaden: VS Verlag.

McQueeen, D. & Kickbusch, I. (2007). Health & Modernity. New York: Springer.

Potvin, L. (2007). Managing Uncertainty Through Participation. In D. McQueen & I. Kickbusch (eds.), Health & Modernity. New York: Springer.

Weber, M. (1993). Die protestantische Ethik und der "Geist" des Kapitalismus. Bodenheim: Athenäum.

Autor

Prof. Dr. habil. Christoph Klotter
Christoph.Klotter@bitte-keinen-spam-he.hs-fulda.de
Dipl. Psych., Psycholgischer Psychotherapeut, Professur für Ernährungspsychologie und Gesundheitsförderung an der HS Fulda, Fachbereich Oecotrophologie, Adresse: HS Fulda, Marquardstr. 35, 36039 Fulda